Al Signor Sindaco del Comune di
SANT'AGATA LI BATTIATI
(Ufficio elettorale)

VOTAZIONI DEL 25 Settembre 2022

Il/La sottoscritto/a ………………………………………………........................………………………, M q F q nato/a a ……………………………………………................................………………………., il ....../....../............, residente in questo Comune, in Via ………………………………........…………….…………………… n. ………, tessera elettorale n. ………………………………………………………………………sezione n. …………………
in relazione alle previste consultazioni elettorali del 25.9.2022
DICHIARA
q di essere sottoposto/a a trattamento domiciliare; 
q di essere in condizione di quarantena;
q di essere in isolamento fiduciario
per COVID-19
e di voler esercitare il proprio diritto di voto per le consultazioni del giorno 25 Settembre 2022, nell’abitazione in cui dimora sita in …………………………………………………, Via ..........................…......................…., n. ….. presso ………………………………………………………………………………..
Tel. ………………………………………… Email ………………..……………………………………………………
A tal fine allega:
1°)	Copia documento d’identità;
2°)	Certificato, rilasciato dal funzionario medico designato dai competenti organi dell'azienda sanitaria provinciale ………………………………………, in data ……………………...…… attestante la condizione di cui sopra. 
Dichiaro altresì di essere consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000, nel caso di mendaci dichiarazioni, falsità negli atti, uso o esibizione di atti falsi, contenenti dati non più rispondenti a verità e di essere informato, tramite apposita informativa resa disponibile dall’ente a cui è indirizzato il presente documento, ai sensi e per gli effetti degli articoli 13 e seg. del Regolamento Generale sulla Protezione dei Dati (RGPD-UE 2016/679), che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici e mediante la trasmissione ad altri enti pubblici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente istanza/dichiarazione viene resa.
Data ....../....../............
Il/La dichiarante
………………………………………………