AUTOCERTIFICAZIONE DEL CONTO CORRENTE DEDICATO

IL SOTTOSCRITTO ______________________________ NATO A ________________________ 
IL ______________ RESIDENTE A __________________________________________________
VIA _____________________________________________________________________ n._____ 
E-MAIL ________________________________________________________________________ 
CODICE FISCALE ___________________________________  TEL_______________________
TITOLARE DEL CONTO  CORRENTE INTESTATO A (*): 
________________________________________________________________________________
IBAN (27 CARATTERI)
I	T																										

(*) Si chiede che il conto corrente sia intestato o cointestato al richiedente il beneficio.

DATA E FIRMA
___/____/________	_______________________________________