OGGETTO: CONTRIBUTO ECONOMICO   UNA TANTUM PER IL  SOSTEGNO AL  RUOLO DI CURA E DI ASSISTENZA  - BONUS CAREGIVER 
(Fondo   anni 2018-2019-2020-2021)   
								 								Al Comune di  ___________________
Ufficio di Servizio Sociale
SEDE
       BONUS CAREGIVER  dei DISABILI GRAVISSIMI  		
Il/La Sottoscritt ________________________________________________________________________
nat__ a _________________________________________________   il ___________________________
residente a ________________________ in via _________________________________________ n. ___ 
codice fiscale _____________________________________ tel. _________________________________
cell.________________________  e-mail ___________________________________________________
sotto  la propria responsabilità e consapevole delle conseguenze civili e penali derivanti da dichiarazioni false o incomplete ai sensi del DPR 445/2000
CHIEDE 
Il contributo economico una tantum per il sostegno al ruolo di cura e di assistenza in favore di 
_____________________________, nato a _____________________________ il __________ residente a 
_______________________________________________________________________________________
riconosciuto gravissimo ai sensi dell’ art. 3 del D.M. 26 settembre 2016 dal __________ (indicare l’anno);  
a tal fine, sotto la propria responsabilità e consapevole delle conseguenze civili e penali derivanti da dichiarazioni false o incomplete ai sensi del DPR 445/2000
						DICHIARA 
1) Di essere caregiver ai sensi   dell’art. 1, comma 255, della  legge n. 205/2017 (INDICARE IL GRADO DI PARENTELA_______________________________________
2) Che il disabile gravissimo è stato valutato ai sensi  ai sensi dell’ art. 3 del D.M. 26 settembre 2016 dal __________ 

Allega alla presente:
•	Fotocopia documento di identità e del codice fiscale del Caregiver 
Allega, altresì, in busta chiusa con la dicitura “Contiene dati sensibili”, i seguenti documenti:
•	Copia del patto di cura  riattualizzato 
•	Dichiarazione conto corrente  su cui accreditare il contributo .

La Sig.ra/il Sig. _______________________________________ autorizza al trattamento dei dati inclusi quelli di natura sanitari, rilasciati esclusivamente per l’espletamento della procedura  di cui alla presente richiesta, ai sensi della vigente normativa sulla tutela della privacy, che qui si intende interamente richiamata	

							 			IL RICHIEDENTE						                                  		          	                ______________________________